La porfiria cutánea tardía (PCT) es un tipo de porfiria en la que las personas afectadas son sensibles a la luz solar. La piel expuesta muestra anomalías que van desde una ligera fragilidad de la piel hasta cicatrices y desfiguraciones persistentes. Debido a la fragilidad de la piel, un trauma menor puede inducir la formación de ampollas. Se pueden notar áreas de mayor y menor contenido de pigmento en la piel. También son características la formación de ampollas en la piel expuesta a la luz y el aumento del crecimiento del vello.

La PCT es causada por una deficiencia de la enzima uroporfirinógeno descarboxilasa (URO-D) en el hígado. El trastorno puede ser adquirido o puede ser causado por una mutación genética hereditaria en el gen UROD. La forma hereditaria de PCT también se llama PCT familiar y sigue una herencia autosómica dominante. Muchas personas con una mutación del gen UROD nunca experimentan síntomas de la enfermedad.

La PCT se activa y causa síntomas cuando la desencadena un factor ambiental que afecta las células hepáticas (hepatocitos). Estos factores ambientales incluyen el alcohol, los estrógenos, la hepatitis C y los virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Las personas que tienen trastornos que conducen a un exceso de hierro en los tejidos, como la hemocromatosis, también tienen un mayor riesgo de desarrollar PCT. Por lo general, es necesario que esté presente un desencadenante ambiental para causar síntomas del tipo de PCT adquirido o heredado.

Los síntomas de PCT pueden variar mucho de un individuo a otro. Las anomalías de la piel caracterizan este trastorno. Las personas afectadas son anormalmente susceptibles al daño de la piel por la luz solar (fotosensibilidad). La piel extremadamente frágil que puede pelarse o ampollarse con un impacto mínimo es común. Las personas afectadas pueden desarrollar lesiones cutáneas con ampollas en áreas de la piel que se exponen con frecuencia al sol, como las manos y la cara. Estas lesiones pueden formar costras.

Eventualmente, pueden desarrollarse cicatrices y la piel afectada puede oscurecerse (hiperpigmentación) o desvanecerse (hipopigmentación) en color. También puede ocurrir un crecimiento anormal y excesivo de vello (hipertricosis), especialmente en la cara. El pelo puede ser muy fino o grueso y puede diferir en color. En algunos pacientes, su cabello puede crecer, espesarse y oscurecerse. También se pueden desarrollar pequeños bultos con una cabeza blanca distintiva (milia), especialmente en el dorso de las manos.

En algunos casos, la piel en las áreas afectadas puede engrosarse y endurecerse, asemejándose a una condición conocida como esclerosis, a veces conocida como pseudoesclerosis. La pseudoesclerosis en personas con PCT aparece como parches o placas de piel dispersos, cerosos y endurecidos.

Algunas personas afectadas pueden desarrollar anomalías hepáticas, como la acumulación de hierro en el hígado (siderosis hepática), la acumulación de grasa en el hígado (esteatosis), la inflamación de ciertas partes del hígado (triaditis portal) y el engrosamiento y cicatrización alrededor de la vena porta (fibrosis periportal). Las personas afectadas pueden correr un riesgo mayor que la población general de desarrollar cicatrices en el hígado (cirrosis) o cáncer de hígado conocido como carcinoma hepatocelular. La enfermedad hepática avanzada es poco común, excepto en personas mayores con enfermedad recurrente. En algunos casos, la enfermedad hepática se debe a una afección asociada, como la infección por hepatitis C.

PCT es un trastorno multifactorial, lo que significa que varios factores diferentes, como factores genéticos y ambientales que ocurren en combinación, son necesarios para el desarrollo del trastorno. Estos factores no son necesariamente los mismos para cada individuo. Estos factores contribuyen directa o indirectamente a la disminución de los niveles o la ineficacia de una enzima conocida como uroporfirinógeno descarboxilasa (UROD) en el hígado. Cuando los niveles de UROD en el hígado disminuyen a aproximadamente el 20 % de los niveles normales, se pueden desarrollar los síntomas de la PCT.

La enzima UROD es esencial para descomponer (metabolizar) ciertos químicos en el cuerpo conocidos como porfirinas. Los niveles bajos de UROD funcional dan como resultado la acumulación anormal de porfirinas específicas en el cuerpo, especialmente en la sangre, el hígado y la piel. Los síntomas de PCT ocurren debido a esta acumulación anormal de porfirinas y sustancias químicas relacionadas. Por ejemplo, cuando las porfirinas se acumulan en la piel, absorben la luz solar y entran en un estado de excitación (fotoactivación). Esta activación anormal da como resultado el daño característico en la piel que se encuentra en las personas con PCT. El hígado elimina las porfirinas del plasma sanguíneo y las secreta en la bilis. Cuando las porfirinas se acumulan en el hígado, pueden causar daño tóxico al hígado.

Los mecanismos subyacentes exactos que causan PCT son complejos y variados. Se determina que la acumulación de hierro dentro del hígado juega un papel central en el desarrollo del trastorno en la mayoría de los individuos. Recientemente, los investigadores han descubierto que una sustancia llamada uroporfometeno, que es una forma oxidada de una porfirina específica conocida como uroporfirinógeno, es un inhibidor que reduce la actividad de la enzima UROD en el hígado. Se ha demostrado que la oxidación del uroporfirinógeno en uroporfometeno depende del hierro, lo que enfatiza la importancia de los niveles elevados de hierro en el desarrollo de PCT.

Hace tiempo que se estableció la relación entre los niveles de hierro y la PCT y la PCT se clasifica como una enfermedad dependiente de hierro. Los síntomas clínicos a menudo se correlacionan con niveles anormalmente elevados de hierro en el hígado (sobrecarga de hierro). La sobrecarga de hierro en el hígado puede ser solo leve o moderada. Sin embargo, la relación exacta entre la acumulación de hierro y la PCT no se comprende por completo, ya que no existe un nivel específico de hierro en el hígado que se correlacione con la enfermedad en la PCT (p. ej., algunas personas con PCT sintomática tienen niveles de hierro normales).

Existe una mayor prevalencia de mutaciones en el gen HFE en individuos con PCT. Las mutaciones en el gen HFE pueden causar hemocromatosis, un trastorno caracterizado por la acumulación de hierro en el cuerpo, especialmente en el hígado. La hemocromatosis ocurre cuando una persona hereda dos genes HFE mutados (uno de cada padre). La hemocromatosis se asocia con niveles bajos de hepcidina, una proteína especializada que es el principal regulador de la absorción de hierro en el cuerpo, incluida la regulación de la absorción de hierro por el tracto gastrointestinal y el hígado.

Los factores de riesgo adicionales que se han asociado con la PCT incluyen el alcohol, ciertas infecciones como la hepatitis C o el VIH y drogas como los estrógenos. Algunos estudios han indicado que fumar es un factor de riesgo para PCT en individuos susceptibles. Con menos frecuencia, ciertas exposiciones químicas (p. ej., hexaclorobenceno), diálisis renal y lupus parecen estar relacionadas con el desarrollo de PCT. Se cree que estos factores de susceptibilidad reducen la hepcidina en el cuerpo y, en consecuencia, conducen a la acumulación de hierro en el hígado. Sin embargo, la relación exacta entre la mayoría de los factores de susceptibilidad con el desarrollo de síntomas en PCT no se comprende completamente. Por ejemplo, el alcohol claramente contribuye al desarrollo del trastorno en algunos casos, pero la PCT no es común en los alcohólicos. La mayoría de las personas con PCT tienen tres o más factores de susceptibilidad presentes.

En algunos casos, las personas desarrollan PCT sin un factor de susceptibilidad conocido, lo que sugiere que existen factores de riesgo adicionales, aún no identificados.

Se desconoce la causa subyacente de la deficiencia de UROD en la forma adquirida de PCT. Los individuos afectados tienen aproximadamente un 50% de actividad residual de UROD y no desarrollan síntomas a menos que estén presentes factores adicionales. Los factores más comunes asociados con la PCT adquirida son la hemocromatosis o la infección crónica por hepatitis C. En individuos con PCT adquirida, los niveles de UROD solo son deficientes en el hígado.

En la forma familiar de PCT, los individuos tienen una mutación en el gen UROD. Esta mutación se hereda como un rasgo autosómico dominante. Las enfermedades genéticas están determinadas por la combinación de genes para un rasgo particular que se encuentran en los cromosomas recibidos del padre y la madre. Los trastornos genéticos dominantes ocurren cuando solo es necesaria una copia única de un gen anormal para la aparición de la enfermedad. El gen anormal se puede heredar de cualquiera de los padres o puede ser el resultado de una mutación nueva (de novo) en el individuo afectado sin antecedentes familiares. El riesgo de transmitir el gen anormal del padre afectado a la descendencia es del 50 % por cada embarazo, independientemente del sexo del niño resultante.

El gen UROD crea (codifica) la enzima UROD, que es la quinta enzima en la vía de síntesis del hemo. Una mutación en uno de estos genes conduce a niveles anormalmente bajos de esta enzima en todos los tejidos del cuerpo (no solo en el hígado). Sin embargo, una sola mutación es insuficiente para causar PCT familiar, ya que los niveles residuales de la enzima UROD permanecen por encima del 20 % de lo normal. De hecho, la mayoría de las personas con una mutación en el gen UROD no desarrollan el trastorno. Deben estar presentes factores adicionales para que se desarrolle el trastorno.

El tratamiento de PCT se dirige hacia los síntomas específicos que son evidentes en cada individuo. El tratamiento puede requerir los esfuerzos coordinados de un equipo de especialistas. Es posible que los pediatras, internistas generales, hematólogos, dermatólogos, hepatólogos y otros profesionales de la salud deban planificar de manera sistemática y completa el tratamiento de un niño afectado.

La PCT es la forma de porfiria más tratable y el tratamiento parece igualmente eficaz tanto para la forma esporádica como para la familiar. El tratamiento estándar de las personas con PCT consiste en flebotomías programadas regularmente para reducir los niveles de hierro y porfirina en el hígado. Este es el tratamiento preferido de las personas afectadas en muchos centros de porfiria, independientemente de si hay una sobrecarga de hierro confirmada. Una flebotomía es un procedimiento simple y seguro que consiste en extraer sangre a través de una vena (sangría). Dado que gran parte del hierro del cuerpo está presente en los glóbulos rojos, las flebotomías periódicas pueden reducir los niveles excesivos de hierro en el cuerpo. Las flebotomías programadas regularmente generalmente resultan en una remisión completa en la mayoría de las personas. Se recomienda un programa de flebotomía para lograr un nivel de ferritina objetivo de menos de 20 nanogramos por mililitro.

PCT es un trastorno raro que afecta a hombres y mujeres. El trastorno suele desarrollarse después de los 30 años y su inicio en la infancia es raro. PCT se encuentra en todo el mundo y en individuos de todas las razas. Se estima que la prevalencia es de aproximadamente 1 en 10.000 a 25.000 personas en la población general. PCT es la forma más común de porfiria.